Gmina Wielka Nieszawka

Wielka Nieszawka, dnia 28 marca 2017 r.

Ja, niżej podpisana, Agnieszka Ewa Gołębiowska, nazwisko rodowe Benetkiewicz

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzona 30 maja 1974 r. w Toruniu

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

Zasoby pieniężne:

2. Mieszkanie o powierzchni: nie dotyczy, o wartości: .............. zł , tytuł prawny: ............

3. Gospodarstwo rolne: nie dotyczy

rodzaj gospodarstwa: ................, powierzchnia: ..................o wartości: ........................

rodzaj zabudowy: ..................................................................tytuł prawny: .................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .............

4. Inne nieruchomości:

a) powierzchnia: działka budowlana, powierzchnia 1305 m2, o wartości: 104 400 zł, tytuł prawny: własność, małżeńska wspólność majątkowa,

b) powierzchnia: działka budowlana, powierzchnia 1269 m2, o wartości: 101 520 zł, tytuł prawny: własność, majątek odrębny,

c) powierzchnia: działka budowlana, powierzchnia 1161 m2, o wartości: 92 880 zł, tytuł prawny: własność, majątek odrębny.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy.

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: nie dotyczy

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy.

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: nie dotyczy

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy

- osobiście: nie dotyczy

- wspólnie z innymi osobami: nie dotyczy

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: nie dotyczy

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać

formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy

- osobiście: nie dotyczy

- wspólnie z innymi osobami: nie dotyczy

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy.

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

2. W spółdzielniach: nie dotyczy.

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy

- jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy): nie dotyczy

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: nie dotyczy.

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę i model i rok produkcji): instalacja Odnawialnych Źródeł Energii z 2015 r. o wartości: 78 400 zł – małżeńska wspólność majątkowa

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): PKO BO S.A., kredyt mieszkaniowy w wysokości 76.188,78 CHF - małżeńska wspólność majątkowa,

PKO BP S.A., kredyt mieszkaniowy w wysokości 107.838,15 zł - małżeńska wspólność majątkowa,

Pożyczka z WFOŚiGW w Toruniu, PROSUMENT - linia dofinansowania z przeznaczeniem na zakup i montaż mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii, w wysokości: 44.670,93 zl, małżeńska wspólność majątkowa.

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: jawność wyłączona – podst. prawna : art. 24i ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001 r., nr 142, poz. 1591 ze zm.)

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): jawność wyłączona – podst. prawna : art. 24i ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001 r., nr 142, poz. 1591 ze zm.)

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.